6f/2 (34428)

فصـــــــل دوم

مباحث نظـــــری وپیشینـــــهُ پـــــژوهش

مقـــــــدمه:

دراین فصل مروری بسیارکوتاه ، در دو بخش ، سکته مغزی ، اختلالات حرکتی وتعادلی ناشی از آن خواهیم داشت .

« بخش اول »

1 – 2 : سکته مغزی

سکته مغزی یا حوادث عروقی مغز (C.V.A ) یک اختلال عملکرد پیچیده مغزی می باشد که به علت یک آسیب واختلال درعروق مغز ایجاد می شود . 75 درصد از سکته های مغزی به دلیل ایسکمی و 15 درصد هموراژیک و 10 درصد ناشناخته می باشند . این امرباعث بروز یک ضایعه نورون محرکه فوقانی ( U.M.N ) می شود که موجب ایجاد همی پلژیا یا فلج یک نیمه بدن می شود ، که شامل اندامها ، تنه وگاهی اوقات صورت وساختارهای دهانی که درسمت مخالف ضایعه مغزی قرار دارد می شود . بنابراین آسیب درنیمکره چپ مغز باعث ایجاد فلج درنیمه راست بدن می شود وبالعکس . به همراه فلج حرکتی ممکن است انواع دیگر اختلالات هم وجود داشته باشد که برخی از اینها اختلالات حسی ، ادراکی ، بینایی ، شخصیتی وتکلم وگفتار می باشد .

2-2 : علل بروز سکته مغزی

سکته مغزی به علت اختلال در عملکرد عروقی مغزایجاد می شود .نقص درخونرسانی به مغز که معمولاً به علت ترومبوز ، آمبولی یاخونریزی (هموراژی) ایجاد می شود موجب ایسکمی مغز ودرنهایت ، اختلال در عملکرد مغز می شود. بروز سکته مغزی اغلب ناگهانی وپیش بینی نشده می باشد . همچنین آنوکسیای مغزی وآنوریسم هم می تواند باعث همی پلژیا شود.

اختلالات عروقی درمغز می تواند باعث سکته مغزی کامل یا موجب بروز حمله گذرای مغزی ( TIA ) دربیماران دارای آرترواسکروز شود .

3-2 : تاُثیرات سکته مغزی

تاُثیرات وصدمات ناشی ازسکته مغزی بستگی به آن دارد که کدام یک ازعروق مغز درگیر شده باشند .

1-3-2 :اختلالات حرکتی پس از CVA

پس از سکته مغزی ، اختلال نورون محرکه فوقانی باعث درگیری عضلات تنه و اندام ها درسمت مقابل می شود . عضلات صورت ودهان نیز ممکن است درگیر شود . فلج دراین بیماران معمولاً با افزایش تون که به آن هایپرتونوس یا اسپاستی سیتی می گویند ، همراه می باشد . البته در ابتدا هایپوتونوسیتی یا فلاسیدیتی در بیماران دیده می شود و سپس بیماران وارد مرحله افزایش تون می شوند . در بیمارانی که فلاسیدیتی ادامه پیدا می کند ،این پدیده معمولاًبه همراه آسیب حسی شدید می باشد که انجام حرکات اکتیو را غیر ممکن می سازد.

دربیماران سکته مغزی حرکات هماهنگ ، روان وریتمیک ازبین مــی رود . اسپاستی سیتی وافزایش تون درالگوهای فلکشن واکستنشن که به آنها سیــنرژی گفته می شود ، دیده می شود . سینرژی ها زمانی دیده می شوند که کنترل کورتیکال حرکات از بین بروند . همه عضلات دریک سینرژی (فلکسوری یا اکستنسوری ) بطور نوروفیزیولوژیک به هم مربوط هستند ، وزمانی که یک حرکت انجام می شود ، همه یا برخی از اجزای آن سینرژی هم بطورهمزمان فعال می شوند .

مکانیزم پوستچرال نرمال پس از سکته مغزی آسیب می بیند . واکنشهای راست گرا ، تعادلی وحفاظتی طبیعی درسمت مبتلا از بین می رود واین شرایط باعث می شود تا توانایی بیمار درتطابقات وضعیتی طبیعی وکسب مجدد تعادل که لازمه حرکات وفعالیت است از بین می رود . رفلکسهای اولیه ممکن است ظاهرشوند که این امر موجب می شود تغییرات سروبدن درفضا تاُثیرات غیرطبیعی روی تون عضلات بگذارد .

بوبت فقدان « تغییرات تطابقی تون عضلات را به منظور حفاظت از نیروی جاذبه » در ارتباط با توانایی کنترل آرام وبدون مقاومت حرکات درجهت جاذبه توضیح داد . برای مثال ، درپایین بردن دست عضلات ضد جاذبه منقبض می شوند درحالیکه عضلات آنتاگونیست آنها ریلکس می شود . فرد مبتلا به سکته مغزی فاقد این مکانیسم درسمت مبتلا می باشد وبرای جبران این نقیصه ،از واکنشهای اتوماتیک سمت سالم استفاده می کند . بیماران حرکات را باسمت مبتلا آغاز نمی کنند ، وتحمل وزن روی اندام بالایی وپایینی مبتلا هم انجام نمی دهند .

به علت اسپاستی سیتی والگوهای حرکت سینرژیک ، فقدان حرکت انتخابی ومنفرد پس از سکته مغزی اتفاق می افتد. این امر اکثراً دراندام بالایی دیده می شود. حرکات انتخابی دراندام پایینی هم از بین می رود که موارد 1- عدم توانایی دورسی فلکشن مچ پا وانگشتان بدون درنظر گرفتن وضعیت زانو وران ، 2- عدم توانایی فلکشن زانو درحالی که ران دروضعیت اکستنشن می باشد ، نشان دهنده این مسئله است . در عمل این ناتوانی دراندام تحتانی ، روی الگوی راه رفتن تاُثیر می گذارد که موجب قرارگرفتن اندام دراکستنشن می شود .

بوبت چهارعامل عمده که موجب اختلال دراجرای حرکات نرمال می شود را دربیماران همی پلژیا مشخص کرد : اختلالات حسی ، اسپاستی سیتی ، اختلال مکانیزم پوستچرال طبیعی ، وفقدان الگوهای حرکتی انتخابی ، میزان درگیری حسی دارای تاُثیربسیارزیادی روی بهبود خود بخودی حرکتی ونتایج درمان می باشد.زیرا بسیاری از حرکات ناشی از عملکرد تحریکات حسی روی سیستم اعصاب مرکزی می باشد . این تحریکات حسی درسطح کورتیکال سیستم با هم یکپارچه شده وموجب ایجاد یک پاسخ هماهنگ حرکتی به تناسب نیاز محیطی می شود . به جهت این ارتباط نزدیک بین حس وحرکت ، درنظرگرفتن کورتکس حسی – حرکتی به عنوان یک واحد عملکردی مغز دارای اهمیت است . اختلال حسی دربیماران سکته مغزی باعث بدتر شدن اختلال حرکتی آنها شده ، حتی اگر اسپاستی سیتی شدیدی دراندام دیده نشود .

اختلالات همراه :

دربرنامه توانبخشی بیماران سکته مغزی تاُکید زیادی روی درمان اختلال حرکــتی می شود که بخشی از ناتوانائیهای بیماری است که به آسانی دیده می شود وقابل بررسی است اما ناتواناییها بسیارپیچیده تر ووسیع تر از آن است که می تواند تاُثیر قابل ملاحظه ای روی کارکرد وعملکرد بیمار وهمین طور پیش آگهی توانبخشی داشته باشد . اختلالات همراه شامل اختلالات حسی ، اختلالات ادراکی ، اختلالات شناختی ، اختلالات گفتاروزبان واختلالات درتعادل می باشد.

2-3-2 : اختلال در تعادل

جهت کنترل وضعیت دردو جنبه تعادل وorientation ، توانایی حرکت ودرک صحیح همراه با ارتباط متقابل وپیچیدهُ سیستمهای عضلانی اسکلتی وعصبی ضروری است . مکانیزمهایی که در حفظ تعادل نقش دارند عبارتند از :

مکانیزم حسی : برای مغز اطلاعات سیستمهای بینایی وحسی بدنی مبهم وسیستم وستیبولاردقیق ترین منبع می باشد (Herdman ، 2000،whitney ، 2000) .

اغلب اطلاعات سیستم حسی – پیکری بیشترین واطلاعات سیستم وستیبولارکمترین نقش رابرای حفظ تعادل دارد ودرصورت بروز اختلال دردو سیستم حسی ، تعادل بااختلال جدی مواجه خواهد شد (Horak ، 1990 ) . اطلاعات هرسیستم حسی جهت ایستادن ثابت وسیستمهای بینایی ووستیبولار دربرقراری مجدد تعادل مؤثر می باشد ( shunway-cook ، 2001 ) .

مکانیزم حرکتی : دروضعیتهای ثابت کنترل وضعیت با کمترین کارعضلانی توسط راستای طبیعی بدن ، تون عضلات وتون وضعیتی حفظ می شود (shunway-cook ، 2001) .

همچنین درمواردی که نیروی برهم زننده تعادل از محدوده ثبات نیروهای جلویی – عقبی – ویاداخلی – خارجی بگذرد ، الگوهای وضعیتی خودبخودی کلیشه ای وارد عمل می گردند (Nashner ، 1985) این استراتژیها دررابطه با نیروهای جلویی-عقبی ابتدا استراتژی مچ پا وران (نامناسب برای تعادل درطولانی مدت ) وسپس حرکات خودبخودی تنه وسر ( Nashner ، 1990 ) ودررابطه با نیروهای داخلی – خارجی ابتدا سر(جهت مخالف ) وسپس استراتژی ران ومچ پا می باشد ( Lekhel ،1993 ) .

مکانیزم کارکرد CNS : جهت بکارگیری مناسب اطلاعات ارسالی سیستمهای حسی ، CNS پس ازارزیابی ، انتخاب ویکپارچه کردن ، آنهارا به صورت استراتژی حسی تنظیم می نماید . ازطرفی حفظ تعادل منوط به پاسخ حرکتی مؤثر ومناسب برای کنترل وضعیت بدن درفضا به صورت استراتژی حرکتی می باشد که درواقع حرکات هماهنگ توسط تنظیم استراتژی حسی حرکتی ایجاد وکنترل می شود . مراکز کنترل کننده تعادل ، مخچه ، بازال گانگلیا وساقه مغزی می باشد . نقش مخچه ، یکپارچگی، تنظیم اطلاعات وتون عضلات حرکات کلیشه ای ، استراتژی های حرکات وزمان بندی آنها وبازال گانگلیا کنترل ترتیب وتوالی عکس العملهای وضعیتی خودبه خودی وساقه مغزی تکمیل ویکپارچگی درون داده های وستیبولارو حرکات جبرانی چشمها می باشد ( Donato ، 1998 ، Cohen ، 1993 ) .

به دنبال سکته مغزی ازطرفی به دلیل آسیب به مراکز کنترل در CNS وازطرفی دیگر به دلایل همراه مانند صدمات حسی ، عضلانی اسکلتی وبیومکانیک اختلال در تعادل ایجاد می شود .

3-3-2 : کنترل تنه دربیماران سکته مغزی

کنترل تنه دربیشتربیماران سکته مغزی دچاراختلال می گردد وبابهبود آن تعادل دروضعیت نشسته بهبود می یابد ( Dursun ، 1996 ) عدم توانایی کنترل تنه دربیماران سکته مغزی مشکلاتی به همراه دارد که عبارتند از :

اختلال درکارکرد وحرکت اندام بالایی وپایینی مبتلا ، سیستم تنفسی ، سیستم بینایـــی ( ثانویه برراستای نادرست عضلات سروگردن ) ، بلع ( ثانویه برراستای نادرست ) ، افزایش احتمال خطر افتادن ، تغییرشکل وکوتاهی عضلات اطراف ستون مهره ای ،کاهش توانایی ارتباط با محیط ، استقلال درفعالیتهای روزمره زندگی وتعادل دروضعیت نشسته وایستاده .

4-2 : نقش سیستمها در کنترل پوستچرال

کنترل پوستچرال نیازمند تقابل پیچیده سیستمهای اسکلتی – عضلانی وعصـــــــبی می باشد . اجزاء اسکلتی – عضلانی شامل دامنه حرکتی مفاصل ، انعطاف پذیری نخاع ، خصوصیات عضله وارتباط بیو مکانیکال بین سگمانهای بدن می باشد .

اجزاء عصبی لازم درکنترل پوستچرال شامل (a) اعمال حرکتی شامل سینرژیهای واکنشی عصبی عضلانی (b ) اعمال حسی شامل سیستمهای بینایی ، وستیبولار وحسی پیکری (c) اعمال کامل کننده سطوح بالاتر ، می باشد ( shunway –cook ، 2001 ) .

5-2 : کنترل حرکتی در وضعیت ایستاده

درحالت ایستاده بدن دارای Sway پوستچرال خود بخودی می باشد . فاکتورهایی که باعث حفظ بدن دراین وضعیت می شود شامل : 1 – alignment بدن که می تواند تاُثیرات نیروی جاذبه را که باعث کشیده شدن بدن به مرکز می شود ، کاهش دهد . 2- تون عضلانی که بدن را از کلاپس شدن درپاسخ به کشش جاذبه نگه مــی دارد ( shunway –cook ، 2001 ) .

1-5-2 : alignment بدن

Alignment ایده آل به بدن اجازه می دهد که دروضعیت ایستاده ، با کمترین میزان مصرف انرژی داخلی،در تعادل کامل قرار گیـــرد ( shunway-cook ، 2001 ).

2-5-2 : فاکتورهای مؤثر درمورد تون عضلانی درحالت ایستاده

سفتی درونی خود عضله (b تون عضلانی زمینه ای که به دلیل عوامل عصبی درهرعضله ای به صورت طبیعی وجود دارد . (c تون پوستچرال : فعالیت عضلات ضد جاذبه درحین ایستادن کامل (shunway-cook ، 2001)
3-5-2 : تون عضلانی : مقاومتی که عضله دربرابر کشیدن ازخود نشان می دهد که همان سفتی عضلانی است . مکانیسم های عصبی وغیرعصبی درایجاد تون عضلانی نقش دارند .مکانیسم های غیرعصبی که درایجاد تون عضلانی نقش دارند درنتیجه مقادیرکمی کلسیم آزاد در فیبرهای عضلانی می باشد که باعث می شود تعداد کمی از cross-bridge ها به صورت ممتد درعضله وجود داشته باشد (shunway –cook ، 2001 ) .
مکانیسم های عصبی ایجاد کننده تون عضلانی مربوط به فعال شدن رفلکس کششی می باشد که دربرابرکشیدن عضله مقاومت می کند . دراین مکانیسم دوکهای عضلانی تغییرات طول عضله رااحساس می کنند . (shunway-cook ، 2001 ) .

6-2 : عوامل مؤثر ثبات دروضعیت ایستاده

ثبات درحالت ایستاده بستگی به مساحت BoS ، محل فرود آمدن CoM درارتباط با لبه های BoS وارتفاع CoM از سطح ساپورت بستگی دارد . البته تحقیقات اخیر نشان داده است که ثبات به موقعیت وسرعت CoM نیز بستگی دارد . اگرمحل CoM نزدیک لبه BoS باشد وسرعت آن بالا باشد بازگرداندن ثبات مشکلتر اززمانی است که موقعیت CoM درمرکز BoS بوده وسرعت آن نیز بالا باشد (shunway – cook ، 2001) .

7-2 : استراتژیهای حرکتی درحین اعمال اغتشاش

تحقیقات بسیاری درمورد استراتژیهای حرکتی که درواکنش با جابجایی مختصر سطح ساپورت ، برای ایجاد ثبات مورد استفاده قرار می گیرند ، انجام شده است . به دنبال این تحقیقات ، الگوهای فعالیت عضلانی ، که به عنوان سینرژی حرکتی نامیده می شوند و با استراتژیهای حرکتی پوستچرال ارتباط دارند ، تعریف شدند . سینرژی به هم پیوستن عملکردی گروهی از عضلات است که به عنوان یک واحد فعالیت می کنند که این امر نیازهای کنترل CNS را تسهیل می کند ( shunway –cook ، 2001 ) .

8-2 : ثبات درصفحه جلویی – عقبی

1-8-2 : استراتژی مچ پا :

این استراتژی COM را ازطریق حرکت بدن با محوریت مفاصل مچ پا ، به یک موقعیت باثبات برمی گرداند. نتیجه آزمایشات نشان می دهد که سینرژی عضلانی برنامه ریزی شده عصبی شامل عضلات مفصل هیپ وزانو درسمتی است که استرچ عضلات مچ اتفاق افتاده است ، به طوریکه وقتی اغتشاش به سمت جلو ایجاد می شود ، ابتدا عضلات گاستروکیمنوس فعال شده وسپس عضلات همسترینگ وعضلات پاراسپینال شروع به فعالیت می کنند . هنگامی که اغتشاش به سمت عقب ایجاد می شود فعال شدن عضلات تیبیالیس- انتریورکوادری سپس وعضلات شکمی را خواهیم داشت . این استراتژی بیشترهنگامی به کار می رود که اغتشاش به میزان کم و سطح ساپورت محکم باشد ( shunwau – cook ، 2001) .

2-8-2 : استراتژی مفصل هیپ

این استراتژی حرکت COMرا با ایجاد حرکت بزرگ وسریع درمفاصل هیپ ( با چرخشهای آنتی فاز درمفاصل مچ پا ) کنترل می کند . درحرکت sway به سمت جلو سینرژی های عضلانی شامل عضلات شکمی ، وعضله چهارسررانی بوده ودرحرکت sway به سمت عقب عضلات پاراسپینال و همسترینگ فعال می شوند . این استراتژی برای حفظ تعادل درپاسخ به اغتشاشهای بزرگتروسریعتر بکار می رود ویا وقتی که سطح ساپورت کوچکتراز سطح پاها باشد ( مثلاً راه رفتن روی یک میله ) کاربرد دارد ( shunway – cook ، 2001 ) .

استراتژی مچ پا برای اغتشاشهای با سرعت کم ، استفاده می شوند ، درحالیکه استراتژی هیپ دربرابر اغتشاشهای با سرعت بالا ایجاد می شود ( shunway – cook ، 2001 ) .

3-8-2 : استراتژی stepping

هنگامیکه استراتژی مچ پا وهیپ برای بهبود بالانس کافی نباشد این استراتژی برای برگرداندن COM به زیر BOS استفاده می شود . درابتدا محققین معتقد بودند ، این استراتژی فقط درپاسخ به اغتشاشهایی که COM را به خارج BOS جابجا می کنند ، استفاده می شود درحالیکه تحقیقات اخیر به این نتیجه رسیده اند که دربسیاری از موقعیتها ، استراتژی stepping حتی وقتی که COM دقیقاً وسط BOS است نیز اتفاق می افــــــتد ( shunway – cook ، 2001 ) .

9-2: ثبات داخلی – خارجی

برای برقراری ثبات دراین صفحه ، اولین مفصلی که دراندام تحتانی ، برای برقراری ثبات مورد استفاده قرار می گیرد ، مفصل هیپ است . برای برقراری ثبات داخلی- خارجی ، ابتدا حرکت به سمت خارج درلگن اتفاق می افتد که نیاز به add ( adduct ) شدن یک پا و abduct شدن پای دیگر دارد . البته با کم شدن فاصله بین دو پا درحالت ایستاده ، حرکت درمفصل مچ پا نیز وجود دارد ( shunway – cook ، 2001 ).

درحفظ ثبات درصفحه داخلی – خارجی ، ابتدا حرکات سر وسپس حرکات درمفصل هیپ ومچ پا ایجاد می شود . حرکت سر درجهت مخالف هیپ و مچ پاست . عضلات فعال درکنترل sway خارجی ، عضلات abductor یک پا و adductor پای دیگر هستند ( shunway – cook ، 2001 ) .

10-2 : مکانیزم حسی در کنترل پوستچرال

سیستم عصبی مرکزی باید قبل از تعیین موقعیت بدن درفضا اطلاعات رسپتورهای حسی سراسر بدن را سازماندهی کند . آورانهای محیطی از سیستم بینایی ، حسی پیکری ( حس عمقی ، پوستی وگیرنده های مفصلی ) ووستیبولار برای تعیین موقعیت وحرکت بدن درفضا دررابطه با جاذبه ومحیط دردسترس هستند وهرحس اطلاعات خاصی را درباره پوزیشن وحرکت بدن به CNS گزارش می کند ( shunway – cook ، 2001 ) .

1-10-2 : سیستم بینـــــــایی

این سیستم اطلاعاتی راجع به پوزیشن وحرکت سر نسبت به اشیاء به CNS گزارش می کند . این اطلاعات یک منبع مهم برای کنترل پوستچرال هستند ، اما نه به طورمطلق ، به این معنی که اکثرما می توانیم حتی وقتی که چشمان خودرا بسته ایم ، تعادل خود را حفظ کنیــم . ( shunway – cook ، 2001 )

2-10 – 2 : سیستم حسی پیکری

گیرنده های این سیستم شامل Muscle Spindle ، اجسام تاندونی گلژی وهمچنین گیرنده های مفصلی ومکانورسپتورهای پوستی هستند . اختلالات سیستم حسی پیکری ، اطلاعاتی در مورد پوزیشن وحرکت بدن نسبت به سطح ساپورت به CNS گزارش می کند . همچنین اطلاعاتی درمورد ارتباط سگمانهای بدن با یکدیگر ، به مرکز مخابره مــی کنند . ( shunway – cook ، 2001 )

3-10-2 : سیستم وستیبولار :

اطلاعات رسیده از سیستم وستیبولار یک منبع قوی اطلاعات برای کنترل پوستچرال است . این سیستم اطلاعاتی درباره موقعیت وحرکت سر درارتباط با جاذبه ونیروهای داخلی به CNS مخابره می کند . ( shunway – cook،2001 )

سیستم وستیبولار 2 نوع گیرنده دارد که موقعیتها وحرکات مختلف سر را به مرکز عصبی گزارش می کنند : 1 – گیرنده هایی که درمجاری نیم دایره قراردارند که حرکات زاویه ای سررا حس کرده وبه طوراختصاصی به حرکات سریع حساس هستند 2- گیرنده های موجود در اتولیتها که موقعیتها وشتابهای خطی را گزارش می کنند ویک منبع مهم اطلاعات درباره پوزیشن سرنسبت به جاذبه هستند . این گیرنده ها به حرکات آرام پاسخ می دهند مانند زمانی که postural sway اتفاق می افتد ( shunway – cook ، 2001 ) .

11-2 : تغییرات تعادل با افزایش سن

بابالارفتن سن تغییراتی درسیستم تعادلی به وجود می آید ( Lauren Robertson ، 2003 ) که شامل :

واکنش آرام درپاسخ به بهم خوردن تعادل وکاهش واکنشهای righting

قدرت عضلانی که می تواند بسیار قوی یا بسیارشدید باشد.

استفاده بیش از حد از یک حس مثلاً استفاده بیش ازحد از سیستم بینایی وکاهش استفاده از حس عمقی .

کاهش اعتماد فرد.

کاهش استراتژی مچ پا وافزایش استفاده از استراتژی هیپ و stepping

کاهش دامنه حرکتی

حسهای غیرطبیعی (نوروپاتی محیطی ، تون غیرطبیعی ، تاُثیرات داروها ، hemianopsia .

کاهش قدرت به خصوص دراندام تحتانی

کاهش قدرت بینایی (کاهش دقت بینایی ، سازگاری درتاریکی )

---